肾脏深藏于肾窝受到周围结构较好的保护：在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长肌肉，前面有腹壁和腹腔内容物而其上面则被膈肌所罩住。正常肾脏有1～2cm的活动度。故肾脏不易受损但从另一方面观察，后面的骨质结构也可以引起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱和其横突之间而受到损伤

肾损伤是由什么原因引起的？

　　肾损伤可在下列情况发生：

　　（一）直接暴力 肾区受到直接打击伤员跌倒在一坚硬的物体上或被挤压于两个外来暴力的中间

　　（二）间接暴力 人自高处跌落时双足或臀部着地由于剧烈的震动而伤及肾脏

　　（三）穿刺伤 常为贯通伤可以损伤全肾或其一部一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤

　　（四）自发破裂 肾也可无明显外来暴力而自发破裂这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变如肾盂积水肿瘤结石和慢性炎症等所引起

肾损伤有哪些表现及如何诊断？

　　肾损伤的诊断可根据病史症状和体征尿液检查和X线尿路造影等而确定多数病例经过上述步骤或仅从临床现象和血尿即可肯定肾损伤的诊断肾损伤时常伴有颅脑胸腹内脏器骨折等严重损伤由于这些损伤的症状严重常使人忽视了肾损伤的表现但只要警惕有肾损伤的可能在及时处理这些损伤抢救休克的同时详细询问受伤的经过暴力的性质贯通伤的方向仔细检查体征和尿常规检查多数病人可以确诊病情迅速恶化时说明损伤严重需积极抢救为了选择保守或手术治疗常须借助于一些辅助检查以了解伤肾的真实情况

　　X线检查对肾损伤的诊断极为重要应尽可能及早进行否则可因腹部气胀而隐蔽肾脏阴影的轮廓X线腹部平片上肾阴影增大暗示有肾被膜下血肿肾区阴影扩大则暗示肾周围出血腰大肌阴影消失脊柱向伤侧弯曲肾阴影模糊或肿大肾活动受到限制以及伤侧横膈常抬高并活动幅度减小更可指示肾周组织有大量血或尿外渗由于肠麻痹而可见肠道充气明显另外尚可能发现有腹腔内游离气体气液平面腹腔内容变位气胸骨折异物等严重损伤的证据（见图1）排泄性尿路造影术能确定肾损伤的程度和范围轻度的肾损伤可无任何迹象或仅为个别肾盏的轻度受压变形或在肾盏以外出现囊状的局限阴影血块存在于肾盂肾盏内表现为充盈缺损在断层片上可见肾实质有阴性阴影广泛肾损伤时一个弥漫不规则的阴影可扩展到肾实质的一部分或肾周造影剂排泄延迟集合系统有撕裂伤时可见造影剂外溢输尿管可因血尿外渗而受压向脊柱偏斜肾盂输尿管连接处向上移位和肾盏的狭窄等排泄性尿路造影亦可反映两肾的功能先天性孤立肾虽极少见但应想到这一可能休克血管痉挛严重肾损伤血管内血栓形成反射性无尿肾盂输尿管被血块堵塞等原因可导致肾脏不显影故首先必须纠正休克使收缩血压高于12kPa（90mmHg）后才进行排泄性尿路造影大剂量排泄性尿路造影（50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理盐水快速静脉滴入）可得到比一般剂量更好的效果并且可避免压腹引起的疼痛断层摄片可以减少肠内容物的干扰而使显影更清楚为了避免肠胀气影响X线片的清晰度故排泄性造影应在伤后尽早进行膀胱镜逆行尿路造影除不能了解伤肾功能外可达到与排泄性尿路造影同样的目的但由于可引起逆行尿路感染和外伤病人多不能耐受此手术而尽量不用主动脉和选择性肾动脉造影应在伤后2小时以后进行以避免受外伤引起的早期血管痉挛的影响肾轻度损伤时肾动脉造影可完全正常肾实质裂伤时可见肾实质边缘典型的开裂有时须与胚胎性分叶肾区别根据包膜动脉和肾盂动脉的引长或移位可以诊断较小的周围血肿典型的肾内血肿表现为叶间动脉的移位或歪斜以及局部肾实质期显影度降低如其周围为均匀的正常显影表示血供良好而周围呈斑点状不均匀的显影或显影度降低应考虑周围肾组织外伤性血管栓塞或严重而持久的血管痉挛这些伤员常易发生迟发性出血或腹膜后尿液囊肿形成无血管区限于小范围肾实质时说明伤情轻预后好肾动脉血栓形成表现为肾主动脉或其分支为一盲端呈切断现象并常伴有动脉近端的球状扩张相应肾实质显影不良；在肾静脉期时静脉不显影外伤性肾动静脉瘘则表现为肾静脉过早显影于动静脉之间有一囊状结构的通道动静脉瘘较大时由于血流动力学改变动静脉瘘的虹吸作用引起相应肾实质缺血显影减低肾动脉造影还能提供肾皮质梗死后是否有侧支存在如伴有其它内脏损伤尚可行选择性相应脏器的血管造影电子计算断层扫描（CT）对一些小的肾裂伤和其它内脏损伤也可能作出诊断

　　图1  肾外伤的X平片上的表现

　　B型超声波可以随访血肿的大小和进展也可用于鉴别肝脾包膜下血肿放射性核素肾扫描时受伤区呈核素低浓度之“冷区”肾轮廓不整齐该方法安全简便不受肠内容物干扰尤适用于排泄性尿路造影显影不佳时

　　肾损伤后血清碱性磷酸酶往往升高一般在伤后4小时开始上升16～24小时达高峰以后逐渐下降故伤后16～24小时检查为宜