妇女一生中从生育能力与性活动正常时期转入围绝经期过渡到老年期是一个自然的规律无法抗拒这一过程的基本生理变化是卵巢功能衰退以至完全丧失雌激素下降;下丘脑-垂体-卵巢轴的活动从有正常的波动渐趋稳定主要表现为生育能力和性活动力下降月经稀发以至停止性器官进行性萎缩而逐渐衰老

　　1994年6月14日在日内瓦召开了有关20世纪90年代绝经研究进展工作会议提出废弃更年期而推荐采用围绝经期和绝经过渡期其规定如下：①绝经前期(pre-menopausal period)：指卵巢有活动的时期包括青春发育到绝经②绝经(menopausal)：指妇女一生中的最后一次月经往往要回顾确定③绝经后期(postmenopausal period)：指绝经一直到生命终止这一整个时期④绝经过渡期(menopausal transitional period)：指绝经前的一段时期即从生殖年龄走向绝经的一段过渡时期包括从临床上或血中激素水平最早出现绝经的趋势开始(即卵巢功能开始衰退的征兆)一直到最后一次月经⑤围绝经期(peri-menopausal period)：指妇女绝经前后一段时期包括从临床上或血中激素水平开始出现绝经趋势的迹象(即卵巢功能开始衰退的征兆)一直持续到来过最后一次月经后1年即绝经过渡期加绝经后1年

　　生理性绝经是卵巢功能自然衰退的结果意味着卵巢生殖功能终止妇女卵巢普遍在生命历程的中期阶段开始衰老生殖力终止明显早于人类特有的一个明显生物学特征

　　1.绝经的年龄 绝经年龄反映卵巢的生殖寿命细胞衰老是绝经的结果影响绝经年龄的因素有遗传营养胖瘦居住地区的海拔高度嗜烟等

　　2.遗传因素对绝经妇女的影响 人体的DNA序列及其变异反映了人类的进化过程研究不同人群和不同个体的DNA序列变异(即多态性polymorphisms)有助于了解人类的生理变化疾病的发生发展以及对药物治疗的反应

　　携带人体遗传信息的DNA由四个不同的碱基组合而成人类基因组约有33亿个碱基对目前已基本测出了它们的排列顺序不同人基因组中碱基的排列顺序绝大多数一致但也存在极小差异主要体现在DNA个别位置上碱基排列有所不同这种遗传性变异被称作单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphismSNP)人类基因组中约有1000万种SNP不同人之所以对同种疾病的易感程度有所不同对相同药物有时也会产生不同的反应与SNP的差异有关同样SNP也在不同程度上影响了绝经妇女的各种生理状况和疾病发生的差异

　　许多基因的多态性与绝经时间和绝经后某些疾病的发病有关

　　绝经期极早提前(premature)者常常伴随雌激素水平降低因此对绝经后的健康产生重要影响绝经时间较早是心血管疾病骨质疏松症和卵巢肿瘤的高度危险因素并使死亡率增加因此从临床的观点来看确定影响绝经年龄的因素非常重要

　　越来越多的研究发现某些基因的多态性与绝经及绝经后疾病的发生有关

　　(1)雌激素受体(ER)基因多态性：①雌激素受体(ER)的结构与功能②ER基因的多态性③ER基因多态性与绝经的关系④ER基因多态性与绝经后骨密度的关系⑤ER基因多态性与绝经后激素替代疗法(HRT)

　　绝经后接受HRT治疗的女性由于她们的ER基因多态性影响了高密度脂蛋白(HDL)的水平因此对HRT的量效产生影响

　　综上所述雌激素受体基因多态性从不同层次影响到绝经时间和骨代谢并对HRT治疗发挥作用若临床工作者通过检测ER基因型来预测绝经后骨质疏松的危险性以及对HRT治疗的反应将对骨质疏松的早期防治和HRT个性治疗方案的制定发挥重要的作用

　　(2)维生素D受体基因多态性：①维生素D受体的结构与功能②VDR基因的多态性③VDR多态性与绝经后骨密度和骨质疏松的关系

　　(3)其他基因多态性：

　　①降钙素受体(calcitonin receptorCTR)基因多态性②Ⅰ型胶原(COLIAI)基因多态性：COLIAI与骨量和骨质疏松性骨折有关③白介素-6(IL-6)基因多态性④转移生长因子β基因转移生长因子β(TGF-β)基因多态性⑤CYP 17和CYP19基因

　　(4)基因多态性的检测：基因多态性的研究离不开对基因多态性位点的检测

　　①限制性片段长度多态性(RFLP)②短串联重复序列③扩增片段长度多态性④单链构象多态性(SSCP)⑤基因芯片与SNP图谱

　　3.卵巢的衰老

　　(1)卵泡的减少和卵巢形态老化：出生时卵巢约有70万～200万个卵泡青春期还有约40万个绝经时可能残留极少数卵泡两个途径导致卵泡减少：排卵和闭锁从青春期至绝经仅有400个卵泡能发育成熟并排卵绝大多数卵泡自然闭锁其机制目前尚不了解是否归因于细胞凋亡尚待研究

　　(2)卵巢功能的衰退：

　　①生殖功能：妇女生育力在30～35岁即开始下降接近40岁时明显下降从规律月经到绝经通常要经历一段不规则月经期此期卵泡成熟不规律有排卵或无排卵周期有正常长短或完全不能预料因此周期长度及其变化也可用于反映卵巢功能当无卵泡发育绝经生殖功能即终止

　　②内分泌功能：在卵巢生殖功能衰退的同时内分泌功能也衰退表现为卵泡发育中合成分泌的性激素主要是雌孕激素的变化首先是孕激素的下降40岁左右卵泡发育的程度不足可能表现为孕酮(P)的相对不足卵泡发育不充分的程度增强可以导致无排卵发生孕酮绝对不足随后随着卵泡数的减少发育不足产生和分泌的雌激素主要是E2(雌二醇)的总量逐渐减少;在绝经过渡期由于无排卵导致孕酮不足时卵泡发育生成的E2可能不缺乏若卵泡发育的数目多程度高或持续E2甚至相对过多绝经后卵泡不发育基本不产生E2在增高的Gn作用下间质分泌睾酮(T)增多卵巢分泌的另一类激素-肽类激素如抑制素(inhibin)逐渐降低其下降先于E2

　　4.生殖道的萎缩性改变 外阴失去大部分胶原脂肪和保留水分的能力腺体萎缩分泌减少皮脂分泌也减少皮肤变薄干易裂阴道缩短变窄皱褶减少壁变薄弹性减弱分泌减少早期呈现充血性改变壁脆易受伤和出血有弥漫性或散在瘀斑晚期颜色苍白粘连带增多

　　1.临床诊断 自然绝经的诊断是根据围绝经期妇女连续停经1年来进行回顾性判断可以伴有或不伴有围绝经期症状大多数不需借助辅助检查人工绝经通过分析绝经的原因也不难确诊

　　对于停经时间较短的妇女必须行盆腔检查以了解子宫大小;必要时行尿妊娠试验和B超检查以除外早孕因为围绝经期妇女也会有偶发排卵而受孕切忌想当然而按绝经处理

　　2.卵巢早衰 对于40岁以前绝经的妇女则常需依靠辅助检查来确诊一般以血中FSH>40U/L为诊断依据为避免FSH脉冲分泌的影响可以隔天抽血标本两次E2水平较低但早期可能有波动可供参考LH升高绝经后可达40U/L以上但其上升较FSH迟缓故FSH/LH>1

　　如LH明显升高FSH正常或稍高FSH/LH<1则应注意多囊性卵巢综合征引起的继发性闭经此患者的雄激素水平较高E2为早中滤泡期水平但无周期性波动卵巢早衰患者的催乳素水平正常或稍低如明显升高则应考虑垂体分泌乳素瘤席汉综合征患者的FSHLHE2均低并可能伴有其他内分泌器官的功能减退甲状腺功能低下也可继发闭经应注意血中T3T4和TSH的水平

　　还应注意排除器质性疾病或确定是否并发器质性疾病例如：

　　1.甲状腺功能亢进症 此症可发生于任何年龄而年龄大者发病时症状常不典型例如甲状腺不肿大食欲不亢进心率不快不呈兴奋状态而表现抑郁淡漠多疑焦虑等鉴别方法：测定甲状腺功能指标如TSH低于正常T4升高T3在正常高限甚至正常时即应诊断甲状腺功能亢进症

　　2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 当病人以心悸心律失常及胸闷症状为主时首先考虑CHD鉴别方法是仔细地体格检查及心电图检查鉴别困难时可用雌激素试验治疗

　　3.高血压病或嗜铬细胞瘤 当头痛血压波动幅度大或持续高血压时应考虑鉴别方法是反复测量血压并进行嗜铬细胞瘤的有关检查如腹部有无包块挤压包块时血压是否升高?有无头痛心慌出汗等症状血儿茶酚胺测定与绝经有联系的血压变化常常是轻度的

　　4.神经衰弱 以失眠为主要表现者可能因神经衰弱引起鉴别方法主要根据病史即失眠发生时间与月经改变有无相关?对难于鉴别的病人也可用雌激素进行试验治疗或请神经科会诊

　　5.精神病 以精神症状为主要表现时须进行鉴别诊断

　　6.其他 以阴道炎症为主要表现时需排除真菌滴虫或细菌阴道感染进行病原菌检查即可确定以尿频尿急及尿痛为主要表现时需排除泌尿系感染

　　为提高妇女的生活质量根据不同的情况进行绝经期的健康宣传及指导其内容包括以下几方面：介绍绝经生理发生的原因绝经前后身体发生的变化以消除她们对绝经的恐惧感并对将发生的变化作好思想准备;介绍绝经前后减轻症状的方法以及预防绝经后疾病的措施例如补充性激素的意义和方法利弊的权衡绝经后妇女坚持锻炼及补足钙摄入量的重要性正确对待性生活等医生则应在充分理解围绝经期及绝经后的生理病理变化以及防治疾病原则的基础上为围绝经期及绝经后妇女提供服务

　　1.绝经期适当的有氧运动力量训练及灵活性训练随着年龄的增长绝经期妇女的心血管功能肌肉力量以及灵活性均下降有氧训练也称耐心训练能调动大多数肌肉进行连续的有节奏的运动其运动形式是值得提倡的如散步游泳骑车划船跳绳滑冰滑雪等每次运动应持续15～60min合理的运动应包括：5～10min的热身运动;10～60min的有氧运动运动强度达到3～6代谢当量(运动代谢率/静止代谢率)或使心率要达到最大心率的60%～90%;5～10min的放松运动有氧运动可以增强心肺功能使心脏每搏量和每分输出量增大心率降低耗氧减少有氧运动在降低极低密度脂蛋白的同时升高血中的高密度脂蛋白血清HDL-CH有限制动脉平滑肌的细胞对胆固醇的摄取和蓄积的作用;并能促进已沉积的胆固醇游离出动脉壁以及竞争抑制LDL受体从而保护周围血管免受脂质的攻击长期有规律的运动可以引起血清HDL-CH的升高其中HDL-CH的升高可能是由于运动时肌肉和脂肪组织内脂蛋白脂酶活性升高使胆固醇和磷脂转移到HDL-CH所致LDL-CH有明显的致动脉粥样硬化的作用而HDL-CH则与LDL-CH相拮抗能阻止AS的形成和发展运动能提高HDL-CH在血清TC中的比例因而能降低动脉粥样硬化及冠心病发生的危险性

　　适量的体能锻炼既能降低血黏滞度和红细胞聚集性又可促进侧枝建立从而改善器官灌注使血压缓慢下降;适量的运动尚可使血浆儿茶酚胺水平降低前列腺素E(兼有扩张肾血管及利尿作用)水平增高使交感神经活性降低外周血管扩张而致血压缓降此外适度的锻炼能使肥胖的高血压病患者体重减轻而降低血压

　　2.绝经期营养

　　(1)围绝经期的营养需要：目前主要使用中国营养学会在2000年提出的中国居民膳食营养素参考摄入量需要特别指出的是“推荐每天膳食营养素参考摄入量”所推荐的营养需求应该尽量从正常合理的饮食中摄取而不是依赖于各种营养素的补充制剂

　　(2)正确的营养观念：

　　①控制体重：体重增加脂肪沉积在腹部腰臀部背肩臂部乳房等处不仅增加心脏负担而且易患动脉硬化冠心病骨质疏松症等疾病

　　通常可以用体重指数(body mass indexBMI)来评价体重BMI=体重(kg)/身高(m2)正常体重范围BMI值为18.5～25小于18.5为低体重25～29.9为超重大于30为肥胖 注意食物的选择应多吃瘦肉奶蔬菜水果和谷类食物少吃肥肉等油脂含量高的食物一天三餐食物总摄入量也应控制为防止饥饿感可吃纤维素含量高的食品但应注意保证蛋白质维生素和矿物质的摄入量达到参考摄入量的水平以满足机体正常生理需要必要时适量补充维生素和矿物质的制剂以达需求

　　②预防骨质疏松症：从营养学的角度来讲饮食模式可以影响骨密度研究提示在食物中补充钙质(calcium)进食蔬菜水果和谷类戒烟减少口服类固醇有助于预防骨质疏松症有现象表明在大城市和发达地区节食缺乏日晒和缺乏运动是助长妇女骨质疏松症的重要因素有人为减轻体重而盲目节食将引起钙的摄入缺乏为保养皮肤而过多避免日晒引起维生素D的缺乏而缺乏运动则导致了骨丢失的加剧

　　研究表明补充钙和维生素D的摄入是预防骨质疏松症的有效的方法我国推荐成人每天摄元素钙量800mg绝经妇女为预防骨质疏松症的发生每天的钙摄入量50岁以前为800mg50岁后为1000mg维生素D的需求则为每天50岁以前为5µg50岁以后为10µg

　　妇女可以通过食用富钙食品饮用牛奶和服用钙补充剂来增加钙的摄入在食物中富钙食品包括海产品虾皮海带豆芽豆制品骨头汤骨粉芝麻酱等等乳类和乳制品本身钙含量就较高

　　钙的补充制剂的服用也非常有效市售的钙补充剂有很多种如柠檬酸钙类和碳酸钙类乳酸钙类磷酸钙类等要注意的是片剂的重量不等于含钙量服用时一定要注意说明另外还会有一些“天然”钙制剂如骨粉等被称为自然补钙但有报道发现“自然”制品中会含有其他有害物质如铅或其他重金属类因而在选择钙制剂时一定要非常注重产品的品质

　　此外在补钙时应注意膳食构成因为膳食中有影响钙的吸收成分某些蔬菜中(如菠菜苋菜竹笋等)含草酸较多它们可与钙结合成难于吸收的盐类过多的膳食纤维也干扰钙的吸收脂肪过多可使脂肪酸与钙形成钙皂也影响钙的吸收这类食品在膳食组成时不宜过多

　　大豆异黄酮是一种结构与雌激素相似具有雌激素活性的植物性雌激素因而增加大豆摄入将有利于减少绝经期综合征的发生

　　3.围绝经及绝经后期妇女性功能障碍防治

　　(1)性生活是中老年妇女生命活动中的组成部分：人的健康不但是躯体健康和心理健康还包括性健康中老年妇女要消除过性生活的种种偏见和错误看法性生活是中老年妇女生命活动中的组成部分并可减轻全身各系统的衰老速度

　　(2)局部治疗：由于性激素水平的下降中老年妇女阴道干涩且在性交时阴道分泌物也减少;围绝经期妇女尤其是绝经后多年的妇女出现老年性阴道炎有的外阴阴道口黏膜也充血甚至破损使性交疼痛性交失败在这种情况下局部用药收效较快常用的药物：

　　①人体消毒润滑剂：具有润滑及消炎作用可用于男女双方外生殖器也可注入女性阴道

　　②倍美力软膏(conjugated estrogens vaginal cream)：含14g每克含0.625mg结合雌激素常用推荐剂量0.5～2g/d阴道内给药最高剂量为2g用塑料涂药器注入阴道也可用棉签将药涂在外阴及阴道口

　　③欧维婷(ovestin estriol cream)：含15g每克软膏含1mg雌三醇用法：开始时1次/d后逐减量每周2次每次0.5g由给药器推注入阴道

　　④伊斯娇(estriol suppositories)雌三醇栓：每盒7粒每次1粒(含雌三醇0.5mg)塞阴道

　　(3)性激素补充治疗：雌激素是维持正常性功能的物质基础雄激素与女性性启动有密切关系临床上使用性激素补充治疗可改善和治疗围绝经期及绝经后妇女性功能障碍常用药物：

　　①维尼安(Weinian)：长效雌三醇有三种片剂分别为1mg2mg5mg用法：每月服2～5mg每2周服1次每次1～2mg有子宫妇女每3个月加孕激素常用甲羟孕酮(安宫黄体酮)6～8mg/d连服10～14天

　　②天达盖福润(Tianda Gevrine Capsule)：每个胶囊含炔雌醇0.0025mg甲睾酮0.625mg还有微量元素及钙剂等1次/d每次1～2个胶囊每3个月加服孕激素

　　③利维爱(Livial)：每片2.5mg每天或隔天服1片连服28天或连续使用其代谢产物具有雌孕雄激素作用适用于绝经1年后妇女

　　④诺更宁(Kliogest)：每片含17β-E2 2mg和醋酸炔诺酮1mg1片/d连服28天或连续服用适合绝经后妇女

　　⑤克龄蒙(Climen)：日历式包装每板含11片戊酸雌二醇片(每片含戊酸雌二醇片2mg)及10片戊酸雌二醇与醋酸环丙孕酮复合片(每片含戊酸雌二醇片2mg及醋酸环丙孕酮1mg)服药自标有(“start”)开始字样处开始按箭头方向服用1片/d直至服完21天药片宜整片用水送服自月经周期第5天开始服用

　　⑥爱斯妥凝胶(Oestrogel雌二醇)天然雌二醇透皮吸收剂每支30g每一剂量尺相当于2.5g含雌二醇1.5mg月经第5天开始用1次/d连用25天停用5天每天早晨或晚上涂于臂肩颈腹及大腿已绝经妇女每次使用1.25～2.5g/d连用25天停用5天周期第14天开始加服孕酮-安琪坦胶囊(Vtrogestan)100～300mg/d

　　⑦欧适可(Oestrogel雌二醇)：每片贴膜含5mg10mg17β-E2 二种制剂每天分别向体内释放25µg50µg 17β-E2每周2贴贴于髋臀大腿胳膊等同一部位不可连贴2片每个疗程7～8贴停贴2～7天有子宫妇女在每个疗程的后半周期加用孕激素10～12天

　　在使用性激素前应除外禁忌证最好选用含雌激素及雄激素的药物在使用中据患者具体情况进行定期监测

　　(4)中药治疗：

　　五加皮：按生药计算常用量为6.0～9.0g3次/d口服刺五加制剂种类较多如刺五加冲剂袋泡茶片剂糖浆等

　　蛤蚧：蛤蚧最好取尾0.3～1.5g浸入50度白酒内口服每次10ml

　　佳蓉片：常用剂量为每次4片3次/d口服